MIGUEL E. MARTINEZ
M.D., F.A.C.O.G.
1. ALFREDO RAMIREZ
M.D, F.A.C.O.G.
HUGO M. FERRARA
M.D., F.A.C.O.G.
Alexa K Moreno
R.N., C.N.M.
Acuerdo Financiero
Los abajo firmantes estan cle acuerdo,ya sean guardianes, agentes, o como pacientes
que en consideracion de los servicios que le seran proveidos al paciente,el/ella
inclividualmente, esta obligado(a) a pagar los costos del doctor(s) cle acuerdo con los
cargos y condiciones del doctor(s). Si esta cuenta fuera referida a un abogado(a) o a una
agencia para ser cobrada, los abajo firmantes acuerclan pagar todos los honorarios
razonables al abogado(a) o a la agencia cle cobro.
Si la paciente estuviera en estado de gestacion y no tuviera cubierto(a) por los cargos
obstetricos en su totaliclad, los cargos incurriclos pasarian a ser responsabiliclad de la
paciente despues de las 28 semanas cle gestacion.
Para pagar directamente al Dr. Miguel E. Martinez, Dr. Ignacio Alfredo Ramirez y al
Dr. Hugo Manuel Ferrara las cirugias u otros cargos medicos, yo me comprometo
a ser responsable financieramente cle todos aquellos cargos no cubiertos por el
seguro medico.
Por este medio yo autorizo a los cloctores antes mencionaclos a proveer cualquier
tipo cle informacion medical que fuera necesaria para procesar reclamos al seguro.
Fecha:
Nombre del paciente
4
Testigo:
7150 West 20th Avenue
Firma del paciente
suite 61 5
Hialeah, Florida 33016
Tel: 305-822-3044
1951 S.W.1 72th Avenue
Suite 21 0
Miramar, Fl 33029
Te I: 954-885-5001
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